SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor :
…………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
…………………………………..
Binti : …………………………………..
Tempat /Tanggal
Lahir : …………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..
Telah meninggal dunia pada tanggal
: …………….
Di :
……………………………….....
Nama :
…………………………………..
Binti : …………………………………..
Tempat /Tanggal
Lahir : …………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..
Adalah suami orang yang telah meninggal diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan seperlunya.
……………………………
Kepala
Desa ………………
………………………………
No comments:
Post a Comment